قرار رقم 531 لسنة 2019 م بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010 م بشأن نظام التأمين الصحي
- تاريخ: 21 أبريل 2019
- رقم التشريع: 531
- جهة الإصدار: المجلس الرئاسي
- الحالة: ساري
- القطاع: الصحة
- ذات الصلة: الصحة
قرار رقم 531 لسنة 2019 م بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010 م بشأن نظام التأمين الصحي
المجلس الرئاسي لحكومة الوفاق الوطني
بعد الاطلاع
- على الإعلان الدستوري، وتعديلاته.
- وعلى الاتفاق السیاسي الليبي الموقع بتاریخ 17 دیسمبر 2015 م.
- وعلى قانون النظام المالي للدولة ولائحة المیزانیة والحسابات والمخازن وتعديلاتهما.
- وعلى القانون رقم 12 لسنة 2010 م، بشأن علاقات العمل ولائحته التنفیذیة.
- وعلى القانون رقم 20 لسنة 2010 م.بشأن نظام التأمين الصحي.
- وعلى قرار المجلس الرئاسي لحكومة الوفاق الوطني رقم 4 لسنة 2016 م، بشأن تشكيل حكومة الوفاق الوطني.
- وعلى قرار المجلس الرئاسي لحكومة الوفاق الوطني رقم 12 لسنة 2016 م، بشأن منح التفويض بمهام.
- وعلى قرار المجلس الرئاسي رقم 417 لسنة 2017 م.باعتماد الهيكل التنظيمي للمركز الوطني لتطوير النظام الصحي وتقریر بعض الأحكام.
- وعلى كتاب مدير عام المركز الوطني لتطویر النظام الصحي رقم 136 المؤرخ في 19/09/2018م.
- وعلى ما عرضه السید، وزیر العدل بالاجتماع المنعقد بتاریخ.2018/09/16.
- وعلى ما تقتضيه المصلحة العامة.
قرر
مادة 1
يعمل بأحكام اللائحة التنفیذیة للقانون رقم 20 لسنة 2010م.بشأن نظام التأمين الصحي المرفقة نصوصها بهذا القرار.
مادة 2
يعمل بهذا القرار من تاريخ صدوره، وعلى الجهات المختصة تنفيذه.
- المجلس الرئاسي لحكومة الوفاق الوطني
- صدر بتاریخ: 16/شعبان/ 1440ه.
- الموافق:.2019.04.21 م
اللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010 م بشأن نظام التأمين الصحي المرفقة بقرار الس الرئاسي لحكومة الوفاق الوطني رقم لسنة 2018 م
المحتويات
الباب الأول أحكام عامة
مادة 1
تعريفات
في مقام تطبیق أحكام هذه اللائحة يقصد بالعبارات الآتية المعاني المقابلة لها ما لم تدل القرينة على غير ذلك:
- الدولة: دولة لیبیا.
- القانون: قانون نظام التأمين الصحي رقم 20 لسنة 2010م.
- المجلس: المجلس الأعلى للتأمين الصحي.
- الجهة المختصة: وزارة الصحة ووزارة الاقتصاد كلا فیما یخصه حسب أحكام اللائحة التنفیذیة.
- الوزير المختص: وزير الصحة ووزير الاقتصاد كلا فیما یخصه حسب أحكام اللائحة التنفیذیة.
- الهيئة: هيئة الإشراف على التأمين.
- الرعاية الصحية: الخدمات الوقائية والعلاجية والنوعية التي تعني بصحة الفرد والمجتمع بمستوياتها الأولية والثانوية والتخصصية.
- التأمين الصحي: هو نظام تمويل خدمات الرعایة الصحیة العلاجیة الذي يقوم على التكافل الاجتماعي من خلال اشتراكات إلزامية لجميع فئات المشمولين بهذا النظام قصد تقاسم عبئ المرض وتجنب الدفع المباشر للتكاليف.
- المشترك: هو المنتسب لنظام التأمين الصحي الذي قام بدفع قيمة الاشتراك مباشرة أو الذي دفعت عنه تلك القيمة.
- المنتفع المؤمن له: هو الشخص المستفيد بالتغطية التأمینیة طبقاً لأحكام القانون.
- صاحب العمل: هو كل مسؤول تحتم عليه واجبات وظيفته أو مهنته القيام بإجراءات الاشتراك لصالح المشترك.
- المقیم: كل شخص طبيعي حصل على إقامة في الدولة ولا یحمل جنسیتها.
- العامل لحساب نفسه: كل شخص طبیعي صاحب مهنة أو حرفة مرخص له بذلك ويعمل لحساب نفسه.
- حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
- جهات التأمين: هي أدوات التأمين المحددة بالقانون رقم 3 لسنة 2005م.بشأن الإشراف والرقابة على نشاط التأمين.
- صندوق التأمين الصحي العام: هو أداة تأمینیة تقوم بتغطية خدمات التأمين الصحي الأساسية للمواطنين.
- مقدمي الخدمات الطبية: المرافق الصحية العامة والخاصة لها والمعتمدة وفقا الخدمات الطبیة في الدولة كالمستشفيات والمراكز المرخص للتشريعات المعمول بها بتقديم الخدمات الطبیة والمصحات والعيادات والمختبرات والمراكز التشخیصیة والعلاجية والصیدلیات.
- التأمين الصحي الأساسي الإلزامي: یمثل الحد الأدنى من الخدمات الطبیة المذكورة في المادة 6 من القانون والواجب تقديمها للمؤمن له للمنافع الواردة بوثيقة التأمين الصحي الأساسية و المرفقة بالملحق وفقاً رقم 1 بهذه اللائحة.
- التأمين الصحي التكميلي الاختياري: يشمل الخدمات الطبية الغير مغطاة بوثيقة التأمين الصحي الأساسي ولا تمول مباشرة من الدولة والتي يجوز تقديمها بموجب وثيقة التأمين الصحي المكملة والمرفقة بالملحق رقم 2 بهذه اللائحة.
- الخدمات الطبية خارج نطاق التأمين الصحي: هي الخدمات التي لا تغطيها وثائق التأمين الصحي الأساسي والتكميلي والتي أوجب القانون بأن تتولى الدولة مباشرة تمويلها والمرفقة بالملحق رقم 3 بهذه اللائحة.
- شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي: هي شركات تسوية المطالبات التأمینیة والمأذون لها من قبل الجهة المختصة بمزاولة النشاط.
- وثيقة التأمين الصحي الأساسية: هي الوثیقة التي یتم بموجبها تقدیم خدمات التأمین الصحي الأساسي للمنتفع والتي تتضمن الشروط العامة والمنافع والاستثناءات وتصدر من قبل صندوق التأمين الصحي العام بموجب طلب تأمین یقدم من المشترك أو الجهة التي تنوب عنه في وثيقة التأمين للمشترك والمنتفعين معه.
- وثيقة التأمين الصحي المكملة: هي الوثيقة التي يتم بموجبها تقديم خدمات التأمين الصحي التكميلي الغير مدرجة بوثيقة التأمين الصحي الأساسية للمنتفع وتصدر عن أحد أدوات التأمين المرخص لها بموجب طلب تأمین یقدم من المشترك مبني على اشتراكه في التأمين الصحي الأساسي.
- الاشتراك: هي النسبة المحددة من إجمالي الدخل الشهري للمشترك، والتي يتم الوفاء بها من جهة العمل أو المشترك مقابل الحصول على وثیقة تأمين صحي للمشترك والمنتفعين معه.
- قسط التأمين الصافي: القیمة المالیة المحتسبة بالطرق العلمية والإكتواریة لمقابلة الخطر التأمیني.
- قسط التأمين الإجمالي: قسط التأمين الصافي إليه الضرائب مضافاً والرسوم المقررة بحكم التشريعات النافذة.
- التغطية التأمينية: هي المنافع الطبية المتاحة للمنتفع والمحددة بوثيقة التأمين الصحي.
- المنفعة: هي الخدمة الطبية التي تشملها التغطية التأمینیة ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
- نسبة الاقتطاع/ التحمل المشاركة في الدفع: هي النسبة المحددة في الوثيقة على المنافع والتي وجب سدادها من قبل المنتفع المؤمن له عند تلقي الخدمة.
- الحالة الطارئة: هي الحالة التي تحتاج إلى العلاج الفوري للمحافظة على الحياة وتقدم الخدمة مباشرة في أي مرفق صحي عام أو خاص دون تأخير أو طلب موافقات مسبقة.
- المطالبة: هي مجموعة المستندات المالية والطبية التي يقدمها مقدم الخدمة الطبية وفي بعض الحالات المنتفع أو حامل الوثيقة إلى جهة التأمين لتحصیل تكاليف الخدمات الطبية التي تم تقديمها للمنتفع.
- المستندات المؤيدة للمطالبة: جميع المستندات التي تثبت وتؤكد البيانات الشخصية للمؤمن له، و سريان التغطية التأمینیة، وملابسات وقوع الحادث الناشئة عنه تلك المطالبة، وسداد التكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثل تقرير الشرطة، والفواتير والإيصالات، والوصفات الطبية، وتقرير الطبيب، والإحالة والتوصيات، وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الأداء التأمینیة.
- المستفيد من المطالبة: المنتفع الصادر باسمه المطالبة من مقدمي الخدمات الطبية نظير حصوله على خدمة طبية مقدمة.
- أطراف العلاقة: جهة التأمين وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبية وفق العقود المبرمة بينهم.
- الاحتيال: الفعل المتعمد من قبل شخص أو جهة بغرض استغلال الرعایة الصحیة وتشويه الحقائق أو الخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو مزايا غير مدرجة في وثيقة التأمين الصحي وفق الشروط والحدود المعتمدة.
- سوء استخدام الخدمة: ممارسات غیر متعمدة من قبل أفراد أو جهات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مدرجة في وثيقة التأمين الصحي وفق الشروط والحدود المعتمدة ولكن بدون قصد الاحتيال أو الغش.
- الشكوى: التظلم الخطي من عدم الوفاء بأي التزام خاص بنظام التأمين الصحي والتي تقدم إلى الجهات المعنية طبقا ً لأحكام هذه اللائحة.
- عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية: هو عقد ينظم العلاقة بین جهة التأمين/ شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ويحدد حقوق وواجبات كل طرف، ويمثل هذا العقد الحد الأدنى لحقوق المؤمن له الوارد في وثیقة التأمين الصحي لغرض ادارة وتسویة مطالبات التأمین.
الباب الثاني المنتسبون بنظام التأمين الصحي المؤمن لهم
مادة 2
الفئات الخاضعة لنظام التأمين الصحي
يخضع لنظام التأمين الصحي الفئات التالية:
الفئة الأولى/ المواطنون وتشمل:
- جميع الموظفين العاملين في الجهاز الإداري للدولة، والعاملين في أجهزة الإدارة المحلية والعاملين في الهيئات والمؤسسات والمصالح والمجالس والمراكز والأجهزة العامة وسائر الجهات العامة الأخرى بما في ذلك: رجال القضاء والنيابة العامة والشرطة وحرس الجمارك والحرس البلدي.
- منتسبي الجيش الوطني والأمن العام.
- جميع العاملين في القطاع الخاص: الشركات وما في حكمها سواء كانت وطنية أو أجنبية.
- العاملين لحساب أنفسهم.
- المتقاعدین: المدنیین والعسكریین.
- الأرامل والأيتام ومن لا ولي له من ذوي الحاجة كالأطفال والعجزة والمسنين والمعوقين ومحدودي الدخل ومن لا دخل لهم.
- أي فئة أخرى تضاف بقرار من مجلس الوزراء.
الفئة الثانية/ الأجانب المقيمين وتشمل:
- جمیع الأشخاص غیر اللیبیین المتعاقد معهم للعمل في القطاع العام.
- جمیع الأشخاص غیر اللیبیین العاملین في القطاع الخاص: الشركات وما في حكمها سواء كانت وطنية أو أجنبية.
- جميع الأشخاص غیر اللیبیین المقیمین في لیبیا.
المادة 3
تشمل التغطية التأمینیة المنتفعين المذكورين في المادة 2 من هذه اللائحة وهم الزوجة أو الزوج والأبناء الذین یعیشون في رعايته ما لم یکونوا مشمولین بتأمینات صحیة أخرى أو ملزمين بالانتساب، ويكون على النحو التالي:
- الزوجة أو الزوج: یتمتع المنتفع الزوجة أو الزوج بالتغطية التأمینیة مع بدایة تفعيل الوثيقة للمشترك أو یتم الضم من تاریخ عقد القران وتنتهي بوفاة المشترك أو إلغاء الوثيقة أو الطلاق وينتقل المنتفع للتغطية وفق الشريحة المناسبة له في الفئات الخاضعة لنظام التأمين الصحي.
- الابناء الذكور: یتمتع المنتفع الذكر من الأبناء بالتغطية التأمینیة مع بدایة تفعيل الوثيقة للمشترك أو تاريخ الولادة وتنتهي بوفاة المشترك أو إلغاء الوثيقة أو الحصول على عمل أو وظيفة أو بلوغ سن 25 سنة وینتقل المنتفع للتغطية وفق الشريحة المناسبة له في الفئات الخاضعة لنظام التأمين الصحي.
- الأبناء الإناث: تتمتع المنتفعة الأنثى من الأبناء بالتغطية التأمینیة مع بدایة تفعيل الوثيقة للمشترك أو تاريخ الولادة وتنتهي بوفاة المشترك أو إلغاء الوثيقة أو الحصول على عمل أو وظيفة وتنتقل المنتفعة للتغطية وفق الشريحة المناسبة لها في الفئات الخاضعة لنظام التأمين الصحي.وتنظم لائحة المشتركين في صندوق التأمين الصحي العام إجراءات إدراج المشتركين والمنتفعين وانتقالهم من فئة لأخرى وفق الفئات الخاضعة لنظام التأمين الصحي.
الباب الثالث التغطية التأمينية
مادة4
إبرام وثيقة التأمين
يلتزم صاحب العمل بالاشتراك في صندوق التأمين الصحي العام بالنسبة للفئة الأولى من الخاضعين لنظام التأمين الصحي لتغطي العاملین لدیه وكل من يتعاقد معه على سبيل التفرغ وأفراد أسرهم.كما يلتزم بإبرام وثیقة تأمين صحي بالنسبة للفئة الثانية مع إحدى جهات التأمين المرخص لها، وإعطاء صاحب العمل شهادة تفيد بالتأمين على المنتسب الأجنبي لتقديمها إلى الجهة المعنية بمنح تأشيرة الإقامة وتجديدها، وفي حالة عدم صدور تأشيرة الإقامة للمنتفع الأجنبي يتم شطب اسمه من وثيقة التأمين الصحي من تاريخ خروجه النهائي، ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب الأسس المنصوص عليها في الوثيقة.ولا يجوز منح تأشيرة إقامة للأجنبي إلا بعد الحصول على وثیقة تأمين صحي على أن تغطي مدتها مدة الإقامة.ويسري هذا الحكم عند تجديد الإقامة، ويلتزم صاحب العمل بسداد أقساط التأمين ويبطل كل اتفاق يخالف ذلك.
مادة 5
للمؤسسات والهيئات والشركات وغيرها من أدوات مزاولة الأنشطة التجارية إنشاء صناديق تأمين صحي وفقاً لأحكام القانون رقم 3 لسنة 2005 ميلادية.وعلى أن لا یقل إجمالي عدد المشتركين عن 10.000عشرة آلاف مشترك لضمان الملاءة المالية للصندوق لتغطية خدمات التأمين الصحي الأساسي كحد أدنى.
مادة 6
التغطية التأمينية
للشركات والمؤسسات التي تملك مرافق طبية خاصة لا يعفى أصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك مرافق طبية خاصة من الانتساب في نظام التأمين الصحي، وعلیهم الحصول على التغطية التأمینیة المنصوص عليها في وثیقة التأمين الصحي الأساسي كحد أدنى، وذلك عن طریق جهات التأمين كلا فیما یخصه.وتلتزم جهة التأمين المؤمن لديها على منتسبي الشركات والمؤسسات التي تملك مرافق طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المرفق المعني لعلاج منتسبي هذه الشركات والمؤسسات في نطاق الخدمات الطبية المعتمدة التي يقدمها هذا المرفق.
مادة 7
تسليم المنتفع نسخة من وثيقة التأمين
يتم تسليم المنتفع نسخة من وثيقة التأمين الصحي، والتي يجب أن لا تقل التغطية الصحية فیها عن الغطاء الأساسي المنصوص عليه في القانون.
مادة 8
تغيير جهة التأمين المتعاقد معها يجوز لصاحب العمل أن یغیر جهة التأمين المتعاقد معها لتوفیر التغطیة التأمینیة فیما عدا الملزمین بالاشتراك في صندوق التأمين الصحي العام، على أن یوجه كتاب مسجل بذلك إلى جهة التأمين قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، وبحسب الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، ويلزم صاحب العمل حامل الوثيقة بإعادة بطاقات التأمين بتاریخ الإلغاء وابرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمینیة بحیث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
مادة 9
شمولية التغطية التأمينية
تشمل التغطية التأمینیة لنظام التأمين الصحي المنافع المنصوص عليها في المادة 6 من القانون ونطاق الأحكام الواردة في الباب الرابع من هذه اللائحة.كما تشمل التغطية التأمینیة منافع الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم على أساس عقد متزوج ضمن الحدود الموضحة في الوثيقة.وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعلاج والحدود القصوى لمبلغ التغطية التأمینیة والشروط العامة والمنافع والاستثناءات للتغطية التأمینیة.
مادة 10
تقديم خدمات التأمين الصحي الأساسي
تنحصر التغطية التأمینیة لخدمات التأمين الصحي الأساسي على الخدمات المقدمة داخل الدولة، والتي توفرها شبكة مقدمي الخدمات الطبية المعتمدة عامة وخاصة المتعاقد معها صندوق التأمين الصحي العام بعقود تقدیم خدمات طبية.
مادة 11
توفير التغطية التأمينية
على مقدمي الخدمات الطبیة توفير التغطية التأمینیة المنصوص عليها في هذه اللائحة إلى جميع الفئات العمرية، وتسري التغطية التأمینیة للمواليد الجدد من تاريخ الولادة.
مادة 12
التغطية التأمينية للمنتفع الأجنبي
يلتزم صاحب العمل بضمان التغطية التأمینیة من خلال أحد جهات التأمين لصالح المنتفع الأجنبي من تاریخ الوصول إلى الدولة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أیام عمل من تاریخ وصوله.
مادة 13
انتهاء التغطية التأمينية
تنتهي التغطية التأمینیة بوفاة المنتفع أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها، كما تنتهي التغطية التأمینیة بالنسبة للمنتفع الأجنبي بتاریخ انتهاء العقد، وعلى جهة العمل تقديم نسخة من إجراءات الخروج النهائي للمنتفع.
الباب الرابع المنافع العينية ورد التكلفة
مادة 14
المنافع المحددة في وثيقة التأمين
یكون من حق المنتفع التمتع بالمنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي:
- الكشف والتشخيص والعلاج والإيواء لدى مقدمي الخدمات الطبیة المعتمدين على أن يتحمل المنتفع نسبة المشاركة إن وجدت المحدد في الوثيقة كمشاركة في الدفع.
- المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمله لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكن جهة التأمين من جعل تلك الخدمة متوفرة بصورة عاجلة في متناول المنتفع أو في حالة تعذر توفير التغطية لتقديم الخدمة من قبل الجهة التأمینیة في وقت الحاجة لها، ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها جهة التأمين لمقدمي الخدمات الطبیة ذات مستوى مماثل.
- المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الاختياري خارج الشبكة الطبية المعتمدة لدى جهة التأمين مع تحمل نسبة مشاركة للمنتفع إن وجدت وفق شروط الوثيقة.وتحدد آليات وضوابط وشروط التمتع بالمنافع وحدود التغطية المالية للتأمين الصحي الأساسي في لائحة المنافع للصندوق.
مادة 15
المطالبة بالمنافع
یبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتبار من بداية التغطية التأمینیة.
مادة 16
الأحقية في المنافع
لا تكون هناك أية مدة انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين الصحي الأساسي ويشتمل تقدیم المنافع بعد بداية التغطية التأمینیة على الحالات التي ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمینیة.ويستثنى من ذلك التفعيل التدريجي لخدمات التأمين الصحي الأساسي في السنوات الأولى حسب الجدول الزمني المعتمد.
مادة 17
انتهاء الأحقية في المنافع
ينتهي الحق في الاستفادة من المنافع بانتهاء التغطية التأمینیة وفقا لأحكام المادة 13 من هذه اللائحة، ويشمل ً ذلك حالات التأمین التي لم یبت فیها، ویكون العامل الحاسم في التزام الخدمة من جانب جهة التأمين هو تاریخ الاستفادة من مقدمي الخدمات الطبیة من قبل المنتفع.
مادة 18
المخولين بتقديم الخدمة الطبية والعلاج الطبي
يتم تقديم الخدمة الطبية والعلاج الطبي من قبل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة المدرجين في القائمة المرفقة بوثيقة التأمين المسلمة للمنتفعين والمعتمدة من جهة التأمين وحامل الوثيقة.
مادة 19
شمولية الخدمات الطبية
تشمل التغطية التأمینیة نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفیات لمرافق واحد للمریض حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج.وتغطي في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المنتفعين من المرضى أو الحوامل لأقرب مقدم خدمة تتوفر لديه الإمكانيات لتقديم الخدمة، ويشترط عدم توفر خدمات الإسعاف المقدمة من الدولة في حدود منطقة طلب الخدمة،
ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة لذلك.
مادة 20
المشاركة في الدفع
يلزم كل منتفع عند تلقي الخدمة بدفع مبلغ كنسبة تحمل إن وجدت لدى مقدمي الخدمات الطبیة وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقة عدا حالات الإسعاف والإيواء.وفي حال أن نص العقد على المشاركة في الدفع والاستقطاع، ولا یجوز
لمقدم الخدمات الطبیة التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع.
مادة 21
تسديد المشاركة في الدفع
یجب تسدید المشاركة في الدفع من قبل المنتفع لمقدم الخدمات الطبیة مقابل الحصول على سند استلام.
مادة 22
حدود المطالبة بالمنافع
لا یحق للمنتفعين المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إلا إذا كانت هذه المنافع من التغطيات الأساسية المنصوص عليها في الوثيقة، أو في التغطيات الإضافية التي تم حصولهم عليها وفقا للمادة 4 من القانون.ً
مادة 23
المطالبات التي لا يغطيها نظام التأمين الصحي
لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات طبیة إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو بسبب أمراض مهنية حسب التعريف الوارد في قانون الضمان الاجتماعي.ٕوإذا قامت جهة التأمين بتوفير تلك الخدمات الطبیة واتضح فيما بعد أن صندوق الضمان الاجتماعي هو الذي يجب أن يغطي تلك الخدمات جهة التأمين أن توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات لصندوق الضمان الاجتماعي.
مادة 24
تقديم خدمات طبية من جهة لمنتسب لدى جهة تأمين
إذا قام صندوق الضمان الاجتماعي بتقديم خدمات طبية لشخص يرتبط بعقد تأمین مع جهة تأمين صحي على الرغم من كون الأخیرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن جهة التأمين تلتزم بتعويض الصندوق عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد ضمن حدود الوثيقة.
مادة 25
إبرام عقد مشترك لتقديم خدمات طبية
لصندوق الضمان الاجتماعي وجهة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في المادتين 23 و24 من هذه اللائحة.
مادة 26
الرجوع على الغير
لجهة التأمين الرجوع على الغير الذي تسبب في الأضرار التي عوضت المنتفع عنها عملاً بمبدأ الحلول.
الباب الخامس تمويل خدمات الرعاية الصحية
مادة 27
مصادر التمويل
یتم تمویل خدمات الرعایة الصحیة من المصادر التالیة:
- الخدمات الوقائية الغیر علاجية تمول من المیزانیة العامة.
- الخدمات العلاجية تمول من اشتراكات التأمين الصحي – المیزانیة العامة.
- الرعایة الصحیة النوعیة تمول من اشتراكات صندوق الضمان الاجتماعي.
مادة 28
الاشتراكات في التأمين الصحي الأساسي
یتم تقسیم عبئ الاشتراك في التأمين الصحي الأساسي كما یلي:
- مساهمة المشترك بنسبة %5.2 من إجمالي الدخل الشهري.
- مساهمة صاحب العمل بنسبة %5 من إجمالي الدخل الشهري للمشترك.
- مساهمة الدولة %25.1 من إجمالي الدخل الشهري للمشترك.
- تتحمل الدولة قيمة الاشتراك بالكامل للفئات المذكورة في المادة 31 من اللائحة.
- یتحمل العامل لحساب نفسه مساهمة المشترك وصاحب العمل.
ويؤول لصالح صندوق التأمين الصحي العام اشتراك الرعایة الصحیة المدرج في المادة 29 من لائحة الاشتراك والتسجيل والتفتيش، وذلك لاختصاصه في تقديم خدماته الطبية الأساسية.
مادة 29
أقساط التأمين الصحي التكميلي
تحدد قيمة أقساط وثائق التأمين الصحي التكميلي من قبل جهات التأمين وفق المنتج المعروض، ويشترط قبول المؤمن له.
مادة 30
دفع الاشتراكات
يلتزم صاحب العمل بدفع الاشتراكات عن موظفيه المتعاقد معهم لجهة التأمين، ويسري هذا الحكم على الأشخاص العاملین لحساب أنفسهم أو الأفراد الذین یعولونهم ویكون هو وحده المسؤول عن دفع الاشتراكات التي یجب أن تسدد في بداية السنة المالية ما لم يتفق على غير ذلك.
مادة 31
التزامات الدولة
تتولى الدولة دفع قيمة اشتراكات التأمين الصحي الأساسي كاملة للفئات
التالیة:
- الأرامل والأيتام ومن لا ولي له من ذوي الحاجة.
- محدودي الدخل ومن لا دخل لهم.
ويصدر في لائحة الاشتراكات لصندوق التأمين الصحي العام تحدید قيمة الاشتراك لكل الشرائح العمرية للفئات المذكورة وفق الدراسات الإكتوارية.وتتكفل الدولة بضمان دفع اشتراكات المتقاعدين وفق ما يقترحه المجلس الأعلى للتأمين الصحي من الجهات المتكلفة بدفع الاشتراكات ونسب توزيع الأعباء وبنفس أسعار الشرائح العمرية في لائحة صندوق التأمين الصحي
العام.
مادة 32
عدم سداد الاشتراكات
في حالة عدم سداد الاشتراكات في الأوقات المتفق علیها يجوز لصندوق التأمين الصحي العام إلغاء الوثيقة، وعلى الصندوق إشعار الجهات المختصة وشبكة مقدمي الخدمات الطبیة المعتمدة بذلك.
الباب السادس نظام التأمين الصحي
أولا: حكومة النظام
المادة 33
المجلس الأعلى للتأمين الصحي
المجلس الأعلى للتأمين الصحي هو هيئة عليا مستقلة لمراقبة تطبيق أحكام قانون التأمين الصحي.ويمارس المجلس الأعلى مهمة مراقبة ودعم وضمان تفعيل نظام التأمين الصحي لتحقيق أهدافه وفق السیاسات العامة دون التدخل في الجانب التنفيذي فیما عدا ما تمنحه اللائحة التنفیذیة.
المادة 34
عضوية المجلس
تكون تبعية المجلس الأعلى للتأمين الصحي لمجلس الوزراء، ويضم في عضويته مندوبين عن كلاً من:
- وزارة الصحة.
- وزارة الاقتصاد.
- وزارة المالیة.
- وزارة التخطيط.
- وزارة الشؤون الاجتماعية.
- المركز الوطني لتطوير النظام الصحي.
- صندوق التأمین الصحي العام.
- غرفة التجارة والصناعة.
- اتحاد المصحات الخاصة.
على أن یتم اختیار رئیس المجلس من قبل مجلس الوزراء وتتلخص مهامه في الآتي:
- اعتماد استراتیجیات شمولیة التأمین الصحي و توزیع الشبکة الطبیة وتسيير المستشفيات العامة وفق أسس اقتصادية وآليات التمويل، وذلك من خلال رؤية شاملة وموحدة تشارك فيها جميع الأطراف المعنية.
- الإشراف على تنفيذ استراتیجیات التأمين الصحي بین الأطراف المعنية بالنشاط التأميني.
- اعتماد الجدول الزمني لإدراج المشتركین وتقديم حزمة الخدمات بالتوازي مع التوسع في شبكة تقديم الخدمة.تدریجیاً
- التنسیق بین الأطراف المشاركة في التأمين الصحي وخلق تناغم في آليات العمل.
- ضمان استمرارية تقديم خدمات التأمين الصحي للمواطن والوصول به إلى حالة الرضا المقبول.
- تقديم المقترحات لرئاسة الوزراء بشأن تطوير نظام التأمين الصحي.
- كل ما يكلف به من قبل مجلس الوزراء بالخصوص.
يدار المجلس وفق لائحة داخلية معتمدة من مجلس الوزراء.
ثانيا: جهات التأمين
مادة 35
مزاولة نشاط التأمين الصحي
تقتصر مزاولة نشاط التأمين الصحي على جهات التأمين المأذون لها بمزاولة نشاط التأمين في الدولة بموجب أحكام القانون رقم 03 لسنة 2005م.بشأن الإشراف والرقابة على نشاط التأمين ولائحته التنفیذیة.
مادة 36
صندوق التأمين الصحي العام
یختص الصندوق بتقديم التغطية التأمینیة للخدمات الصحية الأساسية لجمیع الفئات المنصوص عليها في المادة 2 من هذه اللائحة ولا يجوز له إسناد هذه الأعمال لأداء تأمینیة أخرى.ويتولى الصندوق جمع اشتراكات التأمين الصحي المستحقة على أي شخص بموجب القانون وهذه اللائحة، وذلك فیما یتعلق بخدمات التأمين الصحي الأساسي.یكون الصندوق مسؤول عن سداد المطالبات لمقدمي الخدمات الطبیة نظیر توفير خدمات للأسعار المعتمدة من التأمين الصحي الأساسي، وفقاً للآلیات والإجراءات المتفق عليها بموجب أحكام العقد إدارة الصندوق وفقاً المبرم مع مقدمي الخدمات الطبیة.تلتزم إدارة الصندوق بإبلاغ الجهة المختصة و تزويدها بأسباب رفضها لأي طلب يقدمه أي مقدم خدمات طبیة معتمد، أو إنهائها لأي عقد مبرم مع أي مقدم خدمات طبية معتمد، خلال ثلاثين یوماً من تاريخ الرفض أو الإنهاء.كما تلتزم إدارة الصندوق بوضع جدول زمني يحدد فيه إدراج جميع فئات المشتركين وتفعيل خدمات التأمين الصحي الأساسي في خلال 6 أشهر من تاريخ صدور اللائحة، وعلى ألا يتجاوز الجدول الزمني الخمس سنوات میلادیه و یعمل به من تاريخ اعتماده من المجلس الأعلى للتأمين الصحي.
مادة37
سريان تغطية التأمين الصحي
تعتبر تغطیة التأمین الصحي ساریة المفعول من تاریخ دفع الاشتراك أو القسط ما لم یحدد كتابیاً خلاف ذلك.
مادة 38
مسؤولية جهة التأمين
تعتبر جهة التأمين مسؤولة بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تنشأ علیه نتيجة عدم التزامها بما ورد في المادة 37 من هذه اللائحة.
مادة 39
مسؤولية جهة التأمين عن كافة المطالبات الطبية
تعتبر جهة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان تغطية التأمين الصحي، وينبغي على جهة التأمين إصدار البطاقات خلال أسبوعين من تاريخ سريان التغطية.
ثانيا: قنوات تقديم الخدمات الطبية مقدمي الخدمات الطبية
المادة 40
قنوات تقديم خدمات التأمين الصحي
یتم تقدیم خدمات التأمین الصحي عن طریق المؤسسات الطبية التي تتعاقد معها جهات التأمين الصحي وذلك من خلال القنوات التالية:
- مراكز وعيادات طب الأسرة.
- العیادات التخصصیة.
- الشركات الطبیة.
- المصحات والمستشفیات الإیوائیة.
- المراكز التشخیصیة والعلاجیة.
- المختبرات والمعامل التشخیصیة.
- الصیدلیات.
وعلى هذه الجهات تقدیم الخدمات الطبیة وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة وطبقاً للأساليب العلمية المتعارف عليها مع الأخذ في الاعتبار ما يتحقق من تقدم طبي في هذا الشأن.
مادة 41
قنوات تقديم الخدمات الصحية الممولة من الدولة
یتم تقدیم الخدمات الممول من الميزانية العامة عن طریق مرافق الدولة والمتمثلة في:
- وحدات الصحة العامة.
- مراكز مكافحة الأمراض.
- المستشفيات العامة.
- المستشفيات الجامعية.
مادة 42
اشتراطات اعتماد مقدمي الخدمات الطبية
تقوم وزارة الصحة باعتماد مقدمي الخدمات الطبية العامة والخاصة في حدود الشروط التالية:
- أن یكون مرفق الرعایة الصحیة في القطاع الخاص قد تم منحه الإذن اللازم لإصدار ترخیص مزاولة النشاط من وزارة الصحة.
- أن یكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية مرخصاً بمزاولة المهنة
- أن یكون مرفق الرعایة الصحیة العام والخاص مستوفيا الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة ً النوعية وفقا للقرارات والتعليمات التي تصدر من وزارة الصحة.
- وأي شروط أخرى يتطلبها اعتماد المرفق وفق التشريعات النافذة.
مادة 43
اعتماد مقدمي الخدمات الطبية
يتم اعتماد مقدمي الخدمات الطبیة بموجب إخطار كتابي صادر من الجهة المختصة في وزارة الصحة، ویتعین تسديد المقابل المالي السنوي المقرر حسب ما يحدده مجلس الوزراء بناء على اقتراح من وزارة الصحة.
مادة 44
سحب اعتماد مقدمي الخدمات الطبية
یجوز لوزارة الصحة سحب اعتماد مقدم الخدمات الطبیة في الحالات الآتية:
- إلغاء أو سحب ترخيص مزاولة النشاط من قبل الجهة المختصة.
- حصول وزارة الصحة على معلومات تشير إلى عدم مقدرة مقدم الخدمات الطبیة على الحفاظ على صحة المنتفعين.
- في حالة تورط مقدم الخدمات الطبیة بحالات تحايل أو إساءة استخدام.
- في حالة عدم تقدیم ما یفید بتطبیق معايير ومتطلبات الجودة كما في الباب العاشر من هذه اللائحة.
- في حالة عدم دفع المقابل المالي لاعتماد/ تجديد الاعتماد.
وتقوم وزارة الصحة في هذه الحالة بإخطار جهة التأمين المتعاقد معها مقدم الخدمات الطبیة بذلك.
مادة 45
عدم تجديد اعتماد مقدمي الخدمات الطبية
في حال لم يقم مقدم الخدمات الطبیة بطلب تجديد الاعتماد خلال السنة التالية وتقدم لوزارة الصحة بعد مضي سنة أو أكثر بطلب الاعتماد فإنه یجوز لوزارة الصحة المطالبة بالتسديد عن الفترة الماضية بغض النظر عن مدتها ما لم یثبت رسمیاً و من خلال محاسب قانوني معتمد یفید بعدم وجود أي علاقة أو دخل خلال المدة المذكورة مع جهات التأمين.على أن تقوم وزارة الصحة بالتأكد من ذلك ويجوز لها رفض أي تقریر متى ما شك في صحته.
الباب السابع الإشراف على نشاط التأمين الصحي أهداف ونطاق الإشراف
مادة 46
الرقابة على شمولية التغطية التأمينية
تتولى هيئة الرقابة التأكد من قيام أطراف العلاقة التأمینیة بتنفيذ المهام والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.
مادة 47
طلب معلومات وبيانات
يجوز للهيئة طلب أي معلومات وبيانات من جهة التأمين والجهات الأخرى المعنية حول جميع المسائل المتعلقة بنظام التأمين الصحي.كما لها وفي حالات خاصة فیما یتعلق بالبنود العامة للتأمین الصحي أن تطلب النماذج وغیر ذلك من المكاتبات التي تستخدمها جهات التأمين مع أصحاب العمل ومنتفعي ومقدمي الخدمات الطبیة، وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
مادة 48
التحقق من إجراءات وضوابط تطبيق التغطية التأمينية
يحق للهيئة خلال مدة منتظمة أو في أي وقت بالتحقق من إجراءات وضوابط تطبيق التغطية التأمینیة على جهات التأمين العاملة في المجال الصحي بالتنسيق مع الجهة المختصة.
مادة 49
توفير البيانات والمعلومات الأساسية
تقوم الهيئة بتوفير بيانات ومعلومات أساسية إحصائية حول التأمين الصحي، كما تقوم بنشر قائمة بجهات التأمين وشركات إدارة المطالبات التأمینیة على موقعها الإلكتروني بشبكة المعلومات الدولية.
الباب الثامن شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي
مادة 50
ممارسة شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
تتولى ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين شركات مساهمة مؤسسة طبقا لأحكام القانون رقم 23 لسنة 2010م.بشأن النشاط التجاري، ويكون من ضمن أغراضها نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي.على أن یكون من بين المسؤولين عن إدارة الشركة عضوين یكون أحدهم حاصلاً على مؤهل جامعي في الإدارة، ولديه خبرة لاتقل عن خمس سنوات في أعمال الإدارة أو في التخصصات الأخرى ذات العلاقة، وآخر متحصل على مؤهل جامعي من إحدى الكليات الطبية أو ما يعادلها ولديه خبرة علمية بالإدارة الفعلية.لا تقل عن خمس سنوات على أن یكون أحدهما قائماً
مادة 51
تسجيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي والإذن لها بمزاولة النشاط
تقدم الشركة للهيئة بعد تأسيسها طلباً بتسجيلها والإذن لها بمزاولة النشاط مصحوباً بالمستندات الآتية:
- المستند الدال على تسجيل الشركة في السجل التجاري.
- نسخة من عقد التأسيس مصدقاً علیه من مصلحة الضرائب.
- نسخة من النظام الأساسي للشركة.
- شهادة من أحد المصارف المسجلة لدى مصرف ليبيا المركزي تثبت أن الشركة قد قامت بسداد الجزء الواجب أدائه بالكامل.
- بيان بأسماء أعضاء مجلس إدارة الشركة والقائمين في الإدارة فیها وملخص سيرتهم الذاتية.
- نسخ من نماذج الاتفاقيات التي ستبرمها مع جهات التأمين ومقدمي الخدمات الطبیة.
- خطة عمل الشركة للسنوات المالية الأولى والثانية متضمنة وصفاً للخدمات والتسهيلات التي تقدمها والخطط المستقبلية لتطوير عملها.
- دراسة الجدوى الاقتصادية للشركة.
- أية معلومات أو بيانات أو مستندات أخرى قد تطلبها الهيئة لهذا الغرض.
ويصدر بتسجیل الشركة والإذن لها بمزاولة نشاطها قرار من وزیر الاقتصاد خلال شهر من تاريخ استيفاء التسجیل، وينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية على نفقة الشركة.
مادة 52
سجلات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
- تلتزم الشركة بمسك السجلات الآتية:
- سجل البرامج الصحية.
- سجل جهات تقدیم خدمات الرعایة الصحیة.
- سجل الوسطاء والوكلاء الإداريين.
- سجل المطالبات.
- للهيئة أن تلتزم الشركة بمسك سجلات أخرى وفقاً لما تراه ضروریاً لمزاولة النشاط.
- على الشركة الاحتفاظ بسجلات أو دفاتر أصولية لجمیع البيانات المتعلقة بأعمالها والاتفاقيات التي تعقدها مع جهات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبیة وذلك لكل جهة تأمین على حدى.
- في حالة انتهاء الاتفاقية المبرمة بين شركة إدارة مطالبات التأمين وجهة التأمين لأي سبب تلتزم الشركة بتزويد جهة التأمين بجميع السجلات والدفاتر المذكورة في الفقرة 3 من هذه المادة.
- على الشركة تزويد الهيئة ببیاناتها الختامية للسنة المالية مراجعة حسب الأصول خلال ثلاثة أشهر من تاريخ انتهاء السنة المالية من كل عام.
مادة 53
مهام شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئیسیة التالیة:
- أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينة للقيام بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ویترتب على حدوثها دفع تعويضات لحامل الوثيقة من قبل جهة التأمين.
- أي أعمال تتعلق بإدارة البرامج الطبية الصادرة من جهات التأمين أو مقدم الخدمات الطبیة والتي تخضع للقانون كحد أدنى و/ أو تطويرها،بالإضافة إلى الدراسات الإكتوارية، والتدریب ضمن مجال عمل الشركة، والأبحاث و/ أو أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.
- تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الطبية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل و/ أو خارج الدولة.
- القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة أو غیر المستلمة من مقدم الخدمات الطبیة و/ أو جهة التأمين و/ أو حامل الوثيقة.
- إعداد نظام محاسبي لإدارة التأمين الصحي وضبط النفقات الطبية و تنفيذها وتسويقها وتطويرها.
- إعداد نظام محاسبي لإدارة الخدمات التأمینیة وتسويقها وتطويرها.
مادة 54
متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمات الطبية
تكون متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمات الطبیة، على النحو التالي:
- یكون استلام المطالبة من مركز تقديم خدمة العلاج الطبي و/ أو مناولة من المریض أو من ينوب عنه وذلك عند حصوله على خدمات خارج الشبكة.
- التأكد من أن الخدمة المقدمة مغطاة ضمن الوثيقة قبل إصدار أي مطالبة.
- متابعة رفع المطالبات من قبل مقدم خدمة العلاج الطبي لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي والمتعلقة بكافة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن.
- متابعة إنهاء إجراءات إصدار المطالبات من مقدم خدمة العلاج الطبي عن الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليهم.
مادة 55
إجراء تحقيق
يحق لشركة إدارة المطالبات الطبية إجراء التحقيق اللازم إذا دعت الحاجة لذلك كمراجعة ملف المريض في مركز تقدیم الخدمات الطبیة من قبل فنیي التسویة و/ أو الأطباء المعتمدين لدى شركة مطالبات التأمين الصحي و/ أو جهة التأمين باستخدام كافة الوسائل الممكنة بما في ذلك السجلات الرسمية التابعة لمقدم الخدمات الطبیة، وذلك وفق ما ورد في القانون وهذه اللائحة.
مادة 56
المطالبة بالمستحقات
على مقدم خدمات الطبیة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المنتفعين وبالشكل المتفق عليه مع شركة إدارة المطالبات الطبية خلال مدة لا تزید على 90 تسعون یوما من تاریخ الاستحقاق.ً
مادة 57
تقديم شكوى
في حال وجود أي مخالفة يرتكبها أحد الأطراف يحق للطرف الذي ارتكبت في حقه هذه المخالفة أشعار الهیئة بذلك.
مادة 58
إعداد التقارير
تعد شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تقارير إحصائية ربع أو نصف سنوية أو سنوية توضح مؤشرات إحتواء التكاليف لتقديم الخدمة الطبية وكذلك إجمالي المطالبات المدفوعة والمؤجلة والجاري إنهائها، ويتم تزويد الهيئة بنسخة من هذه التقاریر خلال 15 يوم عمل من تاريخ صدور هذه التقاریر و/ أو في أي وقت تطلب الهیئة ذلك.
مادة 59
قيد على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
لا يسمح لأي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك أو المساهمة في رأس المال أو تشغيل أي منشآت طبية أو جهات تأمین صحي.كما لا یجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بیع و/ أو تسويق وثائق تأمين صحي، كما یجب على هذه الشركة إبرام وثائق تأمين صحي مع جهات التأمين للحصول على التغطية التأمینیة المنصوص عليها في الوثيقة
لمنتسبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
مادة 60
تعويضات لصالح جهة التأمين
تتولى الشركة إدارة المطالبات الطبية لدى الغير بشأن أي تعويضات لصالح جهة التأمين و/ أو لصالح المنتفع من الوثيقة الصادرة عن جهة التأمين بموجب عقد مع جهة التأمين.
مادة 61
إدارة المطالبات الناتجة عن التشخيص والمبالغ المالية
تلتزم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتدقيق ومراجعة المطالبات وفق المنافع المحددة في وثیقة التأمين الواردة في المادة 14 من هذه اللائحة، مع التقيد بشروط العقد المبرم مع الجهة التأمینیة.
مادة 62
إدارة المطالبات
لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي البدء في إدارة المطالبات الطبية اعتباراً من تاريخ توقيع عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية ما لم یحدد العقد تاریخاً آخر لذلك.
مادة 63
مسؤولية شركة إدارة المطالبات
لأغراض تطبيق نظام التأمين الصحي لا تتحمل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي مسؤولية أية مطالبة بخدمات طبية إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد في قانون الضمان الاجتماعي.ٕوإذا قامت جهة التأمين بتوفير تلك الخدمات الطبیة، واتضح فيما بعد أن صندوق الضمان الاجتماعي يجب أن يغطي تلك الخدمات، تقوم جهة التأمين بمطالبة صندوق الضمان الاجتماعي بتحمل ما دفعته جهة التأمين من مصروفات، ويمكن لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي القيام بالتسوية لغرض تحصیل هذا التعویض بموجب تفویض خطي من جهة التأمين.
مادة 64
إنهاء إجراءات التعويض
تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بإنهاء إجراءات التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركة التأمين في توفير الخدمات غير المشمولة بقانون الضمان الاجتماعي، وإذا قام صندوق الضمان الاجتماعي بتقديم خدمات صحية لشخص یرتبط بعقد تأمین مع جهة تأمین على الرغم من كون الاخیرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن جهة التأمین تلتزم بتعویض صندوق
الضمان الاجتماعي عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد.
مادة 65
رقابة شركة إدارة المطالبات
تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بالتأكد من قیام كل منتفع ینتفع بخدمات طبیة بدفع مبلغ الاقتطاع والتحمل بموجب سند استلام صادر عن مقدم الخدمات الطبیة، وذلك حسب ماهو موضح في الوثيقة عدا في حالات الإسعاف والإيواء، كما لا يجوز لمقدم خدمة العلاج الطبي التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع حسب نوع الوثيقة، كما يجب على شركة إدارة مطالبات
التأمين الصحي بإبلاغ عن أي مقدم خدمة يخالف ذلك.
مادة 66
التزامات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
تلتزم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بما يلي:
- التقید بالتغطیة التأمینیة والمنافع حسب وثیقة التأمین الصحي.
- إبرام عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية مع أي جهة تأمینیة مأذون لها بمزاولة النشاط ومقدمي الخدمات الطبیة المعتمدين لأغراض ادارة وتسوية المطالبات الطبية فقط.
- تقدیم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعین الاعتبار ما يتحقق في مجال الطب، ولا یجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إدارة خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليه أعلاه.
- أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة.
- التقيد بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية الصادرة عن وزارة الصحة عند قيام شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بمراجعة المستندات والسجلات ذات العلاقة بالتعويضات الناشئة في شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة والمتعاقدة مع جهات التأمين.
- -6 تنهي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي أي خلاف قد ينشأ بینها وبین أطراف التعاقد بشأن أي مطالبة طبیة خلال 30 یوم كحد أقصى من تاریخ استحقاق المطالبة بشرط عدم تأثر توفير الخدمة للمؤمن عليهم ويمكن الرجوع إلى الهيئة خلال هذه الفترة و/ أو في أي وقت.
- التقيد بإجراءات الحذف والإضافة والإلغاء للمؤمن علیهم من قبل جهات التأمين، مع مراعاة ما يصدر عن الهيئة من تعليمات وقرارات في هذا الشأن.
مادة 67
انتهاء التزامات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بنهاية و/ أو فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية و/ أو بنهاية التغطية التأمینیة مع ضرورة تسوية جميع المطالبات والوصول إلى تسوية نهائية خلال 3 أشهر بحد أقصى بعد نهاية التغطية التأمینیة حسب ما ورد في القانون وأحكام هذه اللائحة.
مادة 68
إجراءات إلغاء أو إيقاف إذن مزاولة النشاط لشركات أداة مطالبات التأمين الصحي
للجهة المختصة إلغاء أو إيقاف إذن مزاولة النشاط لشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وفق الإجراءات التالية:
- في حال وجود ملاحظات على أداء إدارة شركة مطالبات التأمين الصحي من قبل الهيئة، توجه الإنذارات كتابیاً لمرتین كحد أقصى خلال 30 یوماً من تاریخ معرفة و/ أو استلام الهیئة الملاحظات على أداء الشركة، ويجب على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الرد كتابیاً واستيفاء أي ملاحظات على أدائها خلال 30 یوماً عمل بحد أقصى من تاريخ الإنذار وخلال 15 يوم عمل من تاريخ الإنذار الثاني.
- دراسة رد الشركة وإحالة الدراسة للجهة المختصة بعد توفر شروط إلغاء الإذن الممنوح.
- تحديد مدة إيقاف الإذن في نص القرار الصادر بحق الشركة حسب حجم ونوع وتأثير الملاحظات على أداء الشركة.
- في حالة إلغاء إذن مزاولة النشاط فإن الشركة تظل ملتزمة بأداء إنهاء أي تكاليف أو تعویضات تقع على عاتق الشركة أو أية حقوق مترتبة عليها.
- إبلاغ جهات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية ووزارة الصحة والجهات بقرار إيقاف أو إلغاء إذن مزاولة النشاط.
- الإعلان في موقع الهيئة على شبكة المعلومات ذات العلاقة كتابیاً الدولیة والصحف المحلية عن قرار إيقاف أو إلغاء إذن مزاولة النشاط.
الباب التاسع العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية
مادة 69
بطاقة التأمين الصحي
تحدد اشتراطات تصميم بطاقة التأمين الصحي الأساسي ومحتوياته بالاتفاق المشترك بین صندوق التأمين الصحي العام ومقدمي الخدمات الطبیة.وتصدر لكل منتفع بطاقة من الصندوق بمقابل مادي يدفعه المشترك للصندوق وفق لائحة اشتراكات الصندوق المعتمدة.
مادة 70
التزامات أطراف العلاقة التأمينية
تلتزم كل من جهات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبیة العامة والخاصة وأصحاب المهن الحرة العاملین في مجال التأمين الصحي بمراعاة ما يلي:
- تقدیم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعین الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليه أعلاه.
- أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضروریة.
مادة 71
المعايير المهنية لأطراف العلاقة التأمينية
على أطراف العلاقة التأمینیة وهم حملة الوثائق وجهات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبیة وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي كل فیما یخص اتباع المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما یلي:
- تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى جهات التأمين.
- سرعة إعطاء الموافقات من قبل جهات التأمين إلى مقدمي الخدمات الطبیة على تقديم العلاج للمنتفعين، وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمات الطبیة.
- سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمنتفعين، وسرعة قيام مقدمي الخدمات الطبیة بمطالبة جهات التأمين بتسوية المستحقات.
- متابعة وإنهاء المطالبات الطبية من قبل شركات إدارة المطالبات الطبية.
مادة 72
قيد على أطراف العلاقة التأمينية
لا يسمح لجهات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك أو تشغیل مرافق لغرض الرعایة الصحیة للمؤمن علیهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي.
مادة 73
طرفا التعاقد
طرفا التعاقد في وثیقة التأمين هما حامل الوثيقة صاحب العمل وجهة التأمين.
مادة 74
التأكد من صحة هذه المعلومات
على صاحب العمل تزويد جهة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها جهة التأمين، واذا توفر لجهة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات یمكن لجهة التأمين أن ترفع الأمر للهيئة بعد قيامها بإرفاق ما يثبت ذلك.ويلتزم صاحب العمل بناء على طلب الهيئة بتقديم كافة المستندات المطلوبة واطلاع ممثلي الهيئة في مقر صاحب العمل على تلك المستندات.
مادة 75
شرح وإيضاح وثيقة التأمين
یقوم صاحب العمل بشرح وایضاح الوثیقة وحدود التغطیة للمنتفعین المشمولین بها.
مادة 76
توقيع الجزاءات
مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة والتعليمات يقوم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات المقررة قانوناً المنتفع الذي تثبت عليه إسائة الاستخدام أو التحالیل.
مادة 77
مسؤولية مقدم خدمة العلاج الطبي
تكون المسؤولية على مقدم خدمة العلاج الطبي في حالة قيام أحد موظفیه أو أعضائه بالاحتيال أو إساءة الاستخدام أو التزوير عند تقديم الخدمة.
مادة 78
إعادة بطاقات التأمين
على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى جهة التأمين عند ترك المنتفع لدیه أو عند انتهاء مدة وثیقة التأمين، ويكون مسؤولا عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط.
مادة 79
الوفاء بالتزامات توفير المنافع
تقوم جهة التأمين في سبیل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات طبية مع مقدمي الخدمات الطبیة المعتمدين.
مادة 80
الإحالة إلى مراكز شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة
في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الأخصائيين والمستشفیات دون إحالة من مرفق رعاية صحية أولية، ويسري هذا الحكم أیضاً على العلاج بواسطة مقدمي الخدمات الطبیة ممن لم توقع معهم جهة التأمين عقوداً للخدمات الطبیة، وفي حالة عدم موافقة جهة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز يتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة.
مادة 81
عقد الخدمات الطبية
يلتزم أطراف العلاقة التأمینیة الاستعانة بتوقيع عقد لتقدیم الخدمات الطبیة، على أن يراعي التعاقد على الأقل ما یلي:
- الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها.
- التزام مقدم خدمة العلاج الطبي بمستوى الجودة النوعية وفقاً للشروط والإجراءات المعتمدة من الجهة المختصة في وزارة الصحة.
- التزام مقدم خدمة العلاج الطبي بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة 70 من هذه اللائحة وأن یهیئ ما يقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.
- مقدار الأجور وإجراءات التسوية، وتسویة المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.
- الاشتراطات المسبقة لتوجیه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات.
- طريقة تسوية المنازعات الناشئة عن عقد الخدمات الطبیة.
مادة 82
تنظيم العلاقة بين الأطراف المعنية
على مقدم خدمة العلاج الطبي التحقق من هوية المنتفع، وفي حالة قيام مقدم خدمة العلاج الطبي بعلاج شخص من غير المنتفعين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج.
مادة 83
المطالبة بمستحقات مقدم خدمة العلاج الطبي
على مقدم خدمة العلاج الطبي المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المنتفعين وبالشكل المتفق عليه مع جهة التأمين خلال مدة لا تزید على 90 تسعون یوماً
مادة 84
إلغاء عقد تقديم الخدمات الطبية
یجوز لمقدم خدمة العلاج الطبي إلغاء عقد تقديم الخدمات الطبیة مع جهة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته أو تجاوز الرفض من جهة التأمین الحد المسموح به بین الطرفین، وفي هذه الحالة على جهة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.
مادة 85
تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين
على جهة التأمین عند بدء سریان التغطیة التأمینیة تزوید حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمنتفعين وكذلك كتيبات توضیحیة تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمینیة وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات الطبية المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمینیة للمنتفعين، وعلى جهة التأمين إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات الطبية المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطیة التأمینیة وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت.
مادة 86
مراعاة ظروف المنتفعين
على جهة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المنتفعين وذلك بتقديم شبكة مقدمي خدمات طبية تتناسب مع احتياجات المنتفعين ومواقع عملهم، بشكل لا یستدعیهم للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
مادة 87
طلب الموافقة من جهة التأمين على الإجراء الطبي
يجب على مقدم خدمة العلاج الطبي طلب الموافقة من جهة التأمين على الإجراء الطبي عند الضرورة لذلك وبأسرع وقت ممكن.
مادة 88
تعيين أطباء
على جهة التأمين أن تعین لدیها طبیب أو أكثر بدرجة أخصائي فما فوق مرخص له من قبل المجلس الصحي العام للتحقق من اشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة أثناء علاج أحد المنتفعين.
مادة 89
اشتراطات تعيين أطباء
یكون للأطباء المعینین للعمل لدى جهات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبیة في مباشرتهم لمهام المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المنتفعين.
مادة 90
مراقبة مقدمي الخدمات الطبية
يلتزم مقدم خدمة العلاج الطبي أو المؤمن لهم بتزويد الأطباء العاملين في جهات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وأن يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقا لأحكام المادة 88 من ً هذه اللائحة ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المنتفعین، أو یجري فیه علاجه وذلك حینما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع الجهة المعنية.
مادة 91
مستحقات مقدمي الخدمات الطبية
تتم التسويات المالیة بين أطراف التعاقد وفق القانون واللوائح والتعليمات الصادرة بمقتضاه مع مراعاة ما يلي:
- تتم إجراءات تحصيل مستحقات إدارة المطالبات الطبية بالاتفاق بين جهة التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الطبیة مع التقيد بما يصدر عن الجهات المختصة والمعنية من تعلیمات.
- تقوم جهة التأمين بسداد مستحقي شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وتكون جهات التأمين المسؤول الأول عن دفع هذه المستحقات وفق ترتيبات السداد المتفق عليها مع الالتزام بما ورد في هذه اللائحة.
- في حالة عدم سداد مستحقات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي المترتبة على جهة التأمين فإنه يحق لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية المبرم مع جهة التأمين.
- تدرج العمولات ونسب الخصم المتفق عليها مع جهة التأمين ضمن موارد شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي مع الالتزام بما ورد في القانون وأحكام هذه اللائحة.
- على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إنهاء إجراءات سداد مستحقات مقدمي الخدمات الطبیة في مدة لا تزید على 60 ستون یوما من تاریخ ً استلام المطالبة.
مادة 92
إلغاء عقد الخدمات الطبية
یجوز لجهة التأمين إلغاء عقد الخدمات الطبیة مع أحد مقدمي الخدمات الطبیة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم خدمة العلاج الطبي إخلالاً بتقديم الخدمة بعد التنسيق مع حامل الوثيقة.
مادة 93
طلب المعلومات المتعلقة بتفاصيل الحالة الطارئة
يحق لجهة التأمين طلب المعلومات المتعلقة بتفاصيل الحالة الطارئة والالتزامات المترتبة عليها من المنتفعين أو مقدم خدمة العلاج الطبي.
مادة 94
إعادة الكشف
تحدده جهة التأمين إذا رغبت جهة التأمینیلتزم المنتفع بأن يتم إعادة الكشف علیه من قبل طبیب مرخص قانوناً في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف.
مادة 95
تقديم بطاقة التأمين
يلتزم المنتفع عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم خدمات العلاج الطبي الذي یعیدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.ويعتمد الرقم الوطني كرمز وتعریف شخصي في بطاقة التأمين لكل منتفع.
مادة 96
التزامات المنتفع
- على المنتفع أن یقوم بالتسجیل في أحد مراكز أو عيادات الطب العام ضمن مقدمي الخدمات الطبیة المعتمدین وكون التحویل إلى العیادات التخصیصیة أو المستشفیات بقرار من أخصائي الطب العام.
- في حالة استمرار حاجة المنتفع الذي سبق تحویله من الطبيب العام لمراجعة الإخصائي أو الاستشاري لنفس المرض الذي تم تحویل المنتفع بسببه فإنه يحق له ذلك دون الحصول على تحویل من الطبیب.
- يتحمل المنتفع فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشره بمراجعة الطبيب الأخصائي أو الاستشاري كما هو موضح بالوثيقة.
مادة 97
التوصية بالإيواء في المستشفيات
تقتصر التوصية بالإيواء في المستشفيات على الحالات التي يكون فیها علاج المنتفع بالعیادة الخارجیة غیر كاف ویمكن الاستفادة من جراحات أو معالجات الیوم الواحد حسب طبیعة الحالة المرضية وفي حالة قيام المنتفع بمراجعة مستشفى أو المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإن المستفيد يلتزم بتحمل الفرق في تكلفة العلاج.
الباب العاشر ضمان جودة الخدمات الطبية
مادة 98
تحقق الاشتراطات والمعايير
على وزارة الصحة التأكد من تحقق الاشتراطات والمعايير الواجب توافرها لدى مقدمي الخدمات الطبیة فوق المعايير التي تضعها بالخصوص.
مادة 99
الجودة النوعية
تغطى إجراءات وزارة الصحة المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية لمقدمي الخدمات الطبیة ما يلي كحد أدنى:
- المعايير الخاصة بالكشف الطبي لمقدمي الخدمات الطبیة المعتمدين.
- التفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمراكز المعتمدة ودون إنذار مسبق.
- تقدیم عقود الخدمات الطبیة من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية.
مادة 100
تقديم تقرير لوزارة الصحة
يلتزم مقدمي الخدمات الطبیة المعتمدين من قبل وزارة الصحة بالقيام كل ثلاث سنوات بتقدیم تقریر لوزارة الصحة يوضح مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية وفق المعايير المقررة من وزارة الصحة، وفي حال إخلالهم لهذا الشرط فیحق لوزارة الصحة إلغاء الاعتماد.
مادة 101
معايير الترميز
تحدد وزارة الصحة معايير الترميز والتصنيف المعتمدة دولیاً لتصنيف الأمراض والخدمات الصحية.
الباب الحادي عشر الجزاءات وتسوية المنازعات
مادة 102
لجنة مخالفات نظام التأمين الصحي
تشكل لجنة أو أكثر للنظر في مخالفات أحكام القانون واللوائح والتعليمات الصادرة بمقتضاه بقرار من المجلس الأعلى للتأمین الصحي، تسمى لجنة مخالفات نظام التأمين الصحي بعضویة مندوبين عن:
- وزارة العدل يرأس اللجنة قاض من المحكمة العلیا.
- وزارة الصحة.
- وزارة الاقتصاد.
- وزارة الداخلیة.
- وزارة المالیة.
- وزارة العمل والتأهيل.
وتكون مهمتها النظر في مخالفات أحكام القانون وإقرار العقوبة المناسبة وتوقع العقوبة بقرار من وزير العدل، ويجوز التظلم من هذا القرار أمام القضاء المختص.
مادة 103
تقديم الشكوى
تقدم الشكوى من الطرف المعني بكتاب للوزير المختص خلال تسعین یوماً من تاریخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى ما لم تكن هناك ظروف معقولة حالت دون تقديم الشكوى خلال هذه المدة.
مادة 104
إحالة الشكوى
یقوم أحد الوزراء المختصين أو رئیس المجلس بإحالة الشكوى المقدمة إلى اللجنة التي تنظر في مخالفات نظام التأمين الصحي، وفق اختصاصات هذه اللجنة.
مادة 105
توريد قيمة العقوبات
تورد قیمة العقوبات المالية الخاصة بمخالفة أحكام قانون نظام التأمين الصحي، وكذلك الغرامات المحددة في المادتين 89 و 90 من القانون إلى المجلس وفق أحكام اللائحة المالية للمجلس.
مادة 106
عدم صحة الشكوى
إذا ثبت للجنة أن الشكوى غیر صحیحة ولا تستند على أي مسوغ مقبول لها اتخاذ الإجراءات اللازمة في اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي.
مادة 107
وحدة قبول ومعالجة الشكاوي
على جهات التأمين أن تنشأ وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المنتفعين.
الباب الثاني عشر أحكام ختامية
مادة 108
عدم إفشاء الأسرار
لا يسمح لأطراف العلاقات التأمینیة إفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها أثناء أو بعد تركهم للعمل، وفي سیاق القیام بتنفیذ هذه اللائحة، ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر یكون قد ألم بهذه المعلومات في سیاق التقاریر الرسمیة.
مادة 109
استخدام المعلومات
للجنة المختصة استخدام المعلومات المشار إليها في المادة 108 من هذه اللائحة بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالية:
- ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين.
- في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى جهات التأمين.
- في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات.
مادة 110
الالتزام بالوثيقة وعقد الخدمات الطبية
على جميع جهات التأمين الالتزام كحد أدنى بالوثيقة وعقد الخدمات الطبیة المرفقین بهذه اللائحة.
الباب الثالث عشر الملاحق
مادة 111
الملاحق المرفقة باللائحة
تحتوي هذه اللائحة على المرفقات المشار إليها ضمن عدد من أحكامها، وذلك كما یلي:
- خدمات التأمين الصحي الأساسي والمرفقة بالملحق رقم 1 بهذه اللائحة.
- خدمات التأمين الصحي التكميلي والمرفقة بالملحق رقم 2 بهذه اللائحة.
- خدمات العلاج الطبي خارج نطاق التأمين الصحي والمرفقة بالملحق رقم 3 بهذه اللائحة.
الملحق رقم 1 المرفق باللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010م.بشأن نظام التأمين الصحي
خدمات التأمين الصحي الأساسي
- خدمات الكشف والتشخيص والعلاج لدى الأطباء العامين والأخصائيين والاستشاريين في مراكز الطب العام والعيادات المجمعة والتخصصية وعيادات الأسنان المعتمدة لعلاج المؤمن علیه.
- خدمات الفحوصات المخبرية.
- خدمات التشخيص بالأشعة بكافة أنواعها، وبالنسبة للفحص بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية والمناظير بكافة أنواعها يشترط الحصول على موافقة جهة التأمين المؤمن لديها مسبقاً في الحالات غير الطارئة.
- خدمات العلاج الطبيعي للحالات العلاجية.
- الأدوية والعقاقير الطبية الموصوفة.
- خدمات الفحص والتشخيص والعلاج لدى الأطباء العاملون والأخصائیون لأمراض النساء والحمل في المراكز والعيادات المحددة لعلاج المؤمن علیها.
- الإقامة داخل المستشفى لتقديم خدمات العلاج الطبي.
- الفحص والتشخيص والعلاج والجراحة في المستشفيات.
- خدمات العلاج الطبي للحالات الطارئة.
- خدمات نقل حالات الطوارئ داخل الدولة كما ورد في المادة 19 من هذه اللائحة.
- إقامة مرافق واحد للمریض معه في نفس الغرفة في الحالات الحرجة بناء على توصية الطبيب المعالج.
- خدمات الإقامة في المستشفيات للولادة بكافة أنواعها حسب ما تقتضي حالة المريضة.
- خدمات الفحص والتشخيص لحالات الأورام والعلاج الجراحي فقط.
- غسيل الكلى للحالات داخل المستشفى و المشخصة حدیثاً بحد أقصى 12 جلسة غسيل.
- معالجة أمراض اللثة والأسنان كالحشو والخلع ومعالجة الالتهابات.
- تعطى تكلفة الوسائل المعينة والتعویضیة الموصوفة من أخصائي أو مستشار ذات اختصاص بنسبة تحمل %50 وتشمل الأطراف الصناعية والأجهزة التقویمیة، على أن تحدد سقف التغطية في لائحة المنافع الصادرة عن صندوق التأمين الصحي العام.
وتحدد لائحة المنافع الصادرة عن صندوق التأمين الصحي العام الشروط والاستثناءات وأسقف التغطية ونسبة المشاركة في الدفع بجدول المنافع وتعتبر جزء لا يتجزأ من هذه اللائحة.
الملحق رقم 2 المرفق باللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010م.بشأن نظام التأمين الصحي
قائمة استثناءات خدمات التأمين الصحي الأساسي
خدمات التأمين الصحي التكميلي
یحدد هذا الملحق الخدمات الطبیة المستثناة من خدمات التأمين الصحي الأساسي والتي یسمح بإدراجها ضمن وثائق التأمين الصحي التكميلي وفق الاتفاق بین الجهة التأمینیة والمؤمن له.
- الخدمات الصحیة غیر الضروریة طبیاً
- تكاليف خدمات الأسنان الصناعية وتقويم الأسنان.
- الرعایة الصحیة المنزلیة والتمریض الخاص ورعایة المسافرین.
- الرعاية الخاصة وتشمل-:
- الرعایة التي ليست لغرض العلاج الطبي.
- الخدمات الصحیة التي لا تؤدي إلى تحسن في حالة المریض أو التي لا يحدث بسببها تغيير في حالته الصحية.
- الخدمات التي تتطلب خدمة مستمرة من كادر طبي متخصص.
- خدمات الراحة والمتطلبات الشخصية قص الشعر، خدمات الضافیة، خدمات المماثلة ومستلزماتها.
- العمليات التجميلية لتحسين المظهر الخارجي للجسم وكذلك عمليات استبدال الثدي الصناعي وتعتبر العمليات التجميلية لتحسين وظيفة العضو المصاب في حالات الإصابة والمرض أو التشوهات الخلقية وكذلك عمليات إعادة بناء الثدي بعد الجراحات السرطانية ضمن الخدمات الطبية الأساسية.
- العلاج الجراحي وغير الجراحي المتعلق بالبدانة بما فیها البدانة المفرطة وأي برامج أو خدمات أو مستلزمات أخرى للتحكم في الوزن.
- خدمات العلاج الطبي التي تتم خارج الشبكة المعتمدة ضمن مقدمي خدمات العلاج الطبي المرخص لهم من قبل الجهة المختصة عدا حالات العلاج الطبي الطارئ.
- خدمات العلاج الطبي أو التكاليف الناتجة عنهما لعلاج أمراض تساقط الشعر في منطقة معينة الصلع، تساقط الشعر الطبيعي، قشر الشعر، الشعر المستعار.
- الخدمات والمستلزمات الخاصة ببرامج الإقلاع عن التدخين وعلاج إدمان النیكوتین.
- سحب عينة من السائل الأمنيوسي ما حول الجنين لغیر ضرورة طبیة.
- علاج وخدمات وجراحات العقم والتعقيم.
- علاج وخدمات منع الحمل.
- الخدمات العلاجية الخاصة بالخصوبة والعقم دوالي الحبل المنوي، تعدد أكياس المبيض، تكيس المبايض، اضطرابات الهرمون، الإضرابات والضعف الجنسي.
- الأجهزة التعویضیة والمعینة غیر الواردة في الخدمات الأساسية، إلا في حالة الحصول على موافقة الجهة التأمینیة.
- التكاليف والمستلزمات والمهمات المتعلقة بممارسة الأنشطة الخطرة وعلى سبيل المثال كافة أشكال ریاضة الطیران، رياضة سباق السيارات، سباقات الرياضة المائية، رياضة تسلق الجبال، رياضة ركوب الخيل، الرياضة العنيفة مثل الجودو والملاكمة والمصارعة، رياضة ألعاب القفز، الأنشطة الریاضیه للمحترفين.
- العلاج باستخدام هرمونات النمو.
- أمراض الصحة العقلية سواء العلاج بالعيادات الخارجية أو الإيواء بالمستشفى ما لم تكن حالة اضطراب عقلي مؤقت أو رد فعل حاد للإجهاد.
- مستلزمات علاج المرضى المتضمنة الجوارب المرنة وضمادات الحریر والشاش والإبر وأشرطة فحص السكري والمنتجات المماثلة لها الأدویة وعلاج غير الموصوف باستثناء المستلزمات الناتجة عن خدمات العلاج الطبي المقدمة في حالات الطوارئ.
- خدمات اختبار الحساسية وإزالة التحسس، وأي فحوصات بدنية أو نفسية أو التي تتعلق بالطب النفسي أو الأبحاث التي تجري أثناء هذه الفحوصات.
- الخدمات المقدمة من قبل أي مقدم خدمة علاجية له صلة بالمريض مثل الشخص المؤمن علیه أو أحد أعضاء عائلة الشخص المؤمن علیه، بما في ذلك الزوج أو الزوجة أو الأخ أو الأخت أو الوالدين أو الطفل.
- خدمات العلاج الطبي الخاصة بتعديل ارتخاء أربطة العمود الفقري أو تشخيص وعلاج الهيكل العظمي بأي طريقة باستثناء علاج الكسور وخلع الأطراف.
- خدمات العلاج الطبي بالوخز بالإبر الصینیة والضغط الإبري والتنويم المغناطيسي والرولفینج والعلاج بالتدليك والعلاج بالعطور وكافة أشكال العلاج بالطب البديل.كافة خدمات العلاج والتشخيص الخاصة بطفل الأنابيب ونقل الأجنة أو نقل البويضات أو الحيوانات المنوية.
- خدمات التشخیص والعلاج الطبي الاختیاریة لتصحیح النظر.
- خدمات انحراف الحاجز الأنفي الاستئصال الجزئي القرنیة الأنف.
- خدمات العلاج الطبي للأمراض المزمنة التي تحتاج إلى غسيل كلوي أو بیریتوني وكذلك الفحوصات والإجراءات الطبية الدورية الخاصة بها.
- خدمات العلاج الطبي والفحوصات لمرضى التهاب الكبد الوبائي عدا مرضى الالتهاب أ.
- العيوب والأمراض الخلقية لحديثي الولادة والتشوهات ما لم تكن مهددة للحياة.
- خدمات العلاج الطبي لعته الشيخوخة ومرض الزهايمر.
- خدمات العلاج الطبي للختان.
- أي علاج أو فحوصات أو إجراءات أخرى للمرضى الذين تم إيوائهم بالمستشفى والتي يمكن إجرائها في العيادة الخارجية دون الإخلال بصحة المؤمن علیه.
- أية فحوصات أو خدمات علاجية لأغرض غير طبية فحوصات للعمل أو السفر أو الترخيص أو التأمين.
- المستلزمات غیر الطبية أو العلاجية مثال: غسول الفم، معجون الأسنان، مواد التعقيم، وصفات الحليب، ملحقات الأغذية، منتجات العناية بالبشرة، الشامبو، الفیتامینات المتعددة، ما لم یتم وصفها كعلاج بديل لحالات نقص الفیتامین الشائع وجميع المعدات التي لا تستخدم بشكل أساسي في تحسين الحالات المرضية أو الإصابات على سبیل المثال إلا الحصر تلك التي تتعلق بمكيفات الهواء أو أنظمة تنظيف الهواء وأقواس الدعم والأصناف ومعدات التمارین والمستلزمات الصحية للنظافة الشخصية.
- أكثر من استشارة أو متابعة مع المتخصص الطبي في الیوم الواحد ما لم یتم تحویله من قبل الطبیب.
- خدمات تشخيص وعلاج وزراعة الأعضاء والأنسجة للمتبرع والمستقبل.ويحق لأي جهة تأمینیة إدراج أي خدمة مستثناة من خدمات التأمين الصحي الأساسي في عرض وثائق التأمين الصحي التكميلي، كما يحق لها إدراج أي تكملة للخدمات التأمين الصحي الأساسي من حیث الخدمة أو سقف التغطية المالیة أو نسبة المشاركة في الدفع.
الملحق رقم 3 المرفق باللائحة التنفيذية للقانون رقم 20 لسنة 2010م.بشأن نظام التأمين الصحي خدمات العلاج الطبي خارج نطاق التأمين الصحي
هي الخدمات التي لا تغطيها وثائق التأمين الصحي الأساسي والتكميلي والتي أوجب القانون بأن تتولى الدولة مباشرة تمويلها:
- الصحة العامة والتوعية والتثقيف الصحي والأنشطة والبرامج لتعزيز السلوك الصحي للمواطن.
- التحصينات والوقاية من الأمراض.
- فحص وعلاج الأمراض النفسية والعقلية.
- العلاج الدوائي للأورام والكشوفات المصاحبة.
- غسيل الكلى طويل الأمد الحالات المزمنة.
- زراعة الأعضاء.
- البرامج الوطنية لمكافحة الأمراض السارية والمتوطنة.
- خدمات العلاج الطبي لمرضى الإيدز ومضاعفاته.
- الإصابات أو الأمراض التي تصيب المؤمن عليه نتيجة أية عمليات عسكرية أیاً كان نوعها.
- الإصابات أو الأمراض التي تصيب المؤمن علیه نتیجة الحروب بكافة أنواعها أو الإصابات الناتجة عن الأعمال الإرهابية.
- خدمات العلاج الطبي للإصابات والحوادث الناتجة عن الطاقة النوویة أو التلوث الكیمیائي.
- الإصابات الناتجة عن الكوارث الطبیعیة، وعلى سبيل المثال الهزات الأرضية، الزلازل، الأعاصير، الزوابع، أي نوع آخر من الكوارث الطبيعية.
- الإصابات الناتجة عن الأفعال الإجرامية التي یقوم بها المؤمن عليه أو مقاومة السلطة.
- الإصابات الناتجة عن محاولة الانتحار والاصابات التى يسببها الشخص لنفسه.
- خدمات تشخيص وعلاج مضاعفات الأمراض المستثناة من خدمات التأمين الصحي الأساسي.
- جمیع خدمات العلاج وحالات تفشي الأوبئة المعترف بها دولیاً او محلیاً.
- خدمات الطوارئ الإسعاف البري والبحري والجوي.